Online-Antrag

ANTRAG FÜR ERST-PRÄQUALIFIZIERUNG

Sie können unten das Antragsformular für Neukunden direkt ausfüllen oder im Downloadbereich herunterladen. Sie können sich auch über das Kontaktformular oder telefonisch mit uns in Verbindung setzen und wir schicken Ihnen alle relevanten Unterlagen per E-Mail, Fax oder Post zu. Sobald der Antrag eingetroffen ist, setzen wir uns mit Ihnen in Verbindung.

Sind Sie bereits Kunde bei uns, bitten wir Sie den Bestandskundenantrag im internen Kundenbereich auszufüllen.

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antrag

1. Präqualifizierungsantrag für

Präqualifizierungsantrag für Neukunden

Ansprechpartner/in für die Präqualifizierung

Anschrift der Betriebsstätte, für welche die Präqualifizierung beantragt wird

Angaben zur Rechtsform des Betriebs

Angaben zur Rechtsform des Betriebs

Angaben zum Hauptbetrieb

Die Präqualifizierung wird für folgende Hilfsmittel beantragt

Die Präqualifizierung wird für folgende Hilfsmittel beantragt

Angaben zur fachlichen Leitung
(Im Downloadbereich finden Sie das Dokument: Anforderungen an die fachliche Leitung)

Qualifikation der fachlichen Leitung
Qualifikation der fachlichen Leitung

Bei Übernahme einer bestehenden Präqualifizierung
Gründe für den Wechsel:

Bei Übernahme einer bestehenden Präqualifizierung

2. Erklärung der Präqualifizierungsstelle

Personenbezogene Daten verwenden wir nur zur Beantwortung Ihrer Anfragen und zur Abwicklung mit Ihnen geschlossener Verträge. Ihre Daten werden an Dritte nur weitergegeben oder übermittelt, wenn dies zum Zwecke der Vertragsabwicklung – zum Beispiel im Rahmen von Begehungen – erforderlich ist und bei der Übermittlung der Daten an den GKV-Spitzenverband durch die ZertBau GmbH im Auftrag. Ihre Daten werden nicht zu Werbezwecken an Dritte weitergegeben. Erteilte Einwilligungen können Sie jederzeit widerrufen. Diese Einwilligungen sind für den Bestand der Präqualifizierungs obligat.

Eine Präqualifizierungsvereinbarung kommt zustande, wenn die/der Antragsteller/in einen Antrag auf einem Antragsformular der präQ einreicht und diese ihm nach einer ersten Prüfung eine Auftragsbestätigung zustellt.

3. Erklärung Antragsteller/in (Bevollmächtigte/r)

Erklärung Antragsteller/in (Bevollmächtigte/r)
Ich habe die Präqualifizierungbedingungen gelesen und verstanden.